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专家培训会 | 裴福兴教授作《氨甲环酸在关节置换术中的应用》线上培训【第十四期】

2020

YERS

10

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10月21日澳门蒲京娱乐2020年学科规划建设第十四期——专家培训会成功在线开展。本期专家培训会邀请到澳门蒲京娱乐专家委员会名誉主席、川大学华西医院终身教授、国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组副组长裴福兴教授为大家讲解《氨甲环酸在关节置换术中的应用》。

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澳门蒲京娱乐医疗管理中心同仁、各合作医院骨科专家以及山东、广东、浙江、湖南等多家澳门蒲京娱乐合作医院骨科医生认真听取学习了此次培训内容。

精彩节选

一、氨甲环酸应用于关节置换术的重要意义

裴福兴教授强调关节置换术加速康复的核心理念:减少手术应激及并发症!运用先进的理念、高超的技术和人文关怀实现骨科手术过程中无血、无痛、无感、无栓、无应激、无风险。氨甲环酸(tranexamic acid, TXA)作为一种抗纤溶药物,是 ERAS 理念中重要的止血药物,通过降低纤溶活性,进而降低由于纤溶反应增强所致的失血

目前,华西医院已完成大量临床研究,探索了氨甲环酸的使用方法,最大限度降低关节置换术围术期失血量,形成完备应用方案。目前华西医院的THA、TKA已基本无需常规备血,近年来输血率已降至不到1%。

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二、氨甲环酸最佳使用途径和剂量范围

裴教授通过华西医院进行的临床研究讲解了不同应用次数、应用剂量和应用注意事项:

1)TXA应用次数:

一项前瞻性研究纳入150例TKA和150例THA患者,分为单次给药组(切片前5-10分钟 20mg/kg静滴)、两次给药组(切片前5-10分钟 20mg/kg静滴+3h后再次静滴TXA10mg/kg)和三次给药组(切片前5-10分钟 20mg/kg静滴+3h、6h后再次静滴TXA10mg/kg),术中均局部使用1g TXA。

结果显示:不管是THA还是TKA患者,三次给药组的总失血量均显著降低(显著低于一次、两次给药组),并且术后炎性指标、VAS评分也显示三次给药组更低,即三次给药组在降低围术期出血的同时,也有效控制术后炎症和术后疼痛。

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华西医院随后进行了TXA五次的给药探索,研究设计的给药方案为3组均于术前5 min~10min静脉应用氨甲环酸20mg/kg,A组于第1次静脉给药后3h、6h追加1g IV-TXA;B组在A组的基础上于9h后再追加1g IV-TXA;C组在B组的基础上于12h后再次追加1gIV-TXA。结果显示,五次静脉应用TXA,失血量更少。

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TXA六次静脉应用的研究结果显示:显著降低术后纤溶亢进,减弱术后CRP和IL-6的升高,联合地塞米松应用则抗炎效果更佳。

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2)应用剂量:

之前的研究术前TXA的应用剂量为20mg/kg,如果增加术前应用剂量,是否会产生更好的临床疗效?华西医院探索了将术前的应用剂量增加至60mg/kg,研究方案如下图

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结果显示:将剂量增加至60mg/kg是安全有效的,进一步大幅降低了围术期失血量,Hb降幅也最低,同时对于纤溶指标的观察也为此方案疗效找到了理论注解(术前应用60mg/kg的六次TXA应用组的FDP水平显著低于术前应用20mg/kg的六次TXA应用组),此外炎性指标IL-6、CRP也进一步下降。

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3)注意事项:

如何平衡止血和抗凝?抗凝启动时间是关键。华西医院的抗凝方案为:如果不安放引流管,术后6小时开始抗凝;如安放引流管,则根据引流量,待出血趋于停止后开始抗凝。对于术后抗凝治疗患者可能出现瘀斑或伤口渗血,首先需判定出血风险与抗凝治疗的必要性:黄色沉着性瘀斑,可继续抗凝治疗;青紫色瘀斑,暂停抗凝治疗,减少出血风险,同时需评估其他脏器出血风险。

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三、氨甲环酸药物代谢动力学、禁忌症及不良反应

药物代谢动力学: 

氨甲环酸在人体的吸收,分布和排泄规律的药代动力学静脉给予10mg/kg氨甲环酸后1h、3h、5h血清中氨甲环酸的浓度分别为18、10、 5 μ g/ml,30%的药物于给药后1h、55%的药物在给药后3h及90%的药物在给药后24小时经肾脏代谢由小便排出。

氨甲环酸的半衰期约为3小时,可透过血脑屏障。关节液中的半衰期也大约为3h,奠定了全身及局部使用氨甲环酸的理论基础。


禁忌症:

氨甲环酸过敏症,下列情况用药需谨慎:

有血栓形成倾向者,例如房颤患者、支架植入术后患者、安置心脏起搏器者;有深静脉血栓发生史者;严重肾脏功能不全者; 由于氨甲环酸可能导致继发肾盂和输尿管凝血块阻塞,有肾盂或输尿管实质性病变者应谨慎;术前凝血功能紊乱者。


可能的不良反应如下:

腹泻、恶心、呕吐;氨甲环酸过敏,但临床罕见报道;偶有药物过量所致颅内血栓形成; 由于氨甲环酸可进入脑脊液,可出现视力模糊、头痛、头晕等中枢神经系统症状,但未见相关报道。


最后,裴教授强调氨甲环酸不仅能够减少髋、膝关节置换术围术期失血量及输血率,同时对于术后炎症控制、疼痛控制也有一定作用,因此氨甲环酸的成功应用,是关节置换术加速康复的重要环节。未来,骨科手术要向着无出血、无痛、无应激、无风险的终极目标不断前进。


培训后,听课医生围绕培训内容就临床中遇到的问题向裴教授积极请教,裴教授对医生们提出的问题一一解答,帮助医生解决临床中遇到的实际问题。

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